| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Moonen |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Jean Henri Hubert Marie |
| 5. | Geslacht: | M |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | Hoofd |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 8-6-1875 |
| 8. | Geboorteplaats: | Neerpelt |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | H |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 12. | Ambt, Beroep of Bedrijf: | Burgemeester |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Luijbenstraat 14 / Verversstraat 75 |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 12-9-1915 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Neerpelt |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | 10-1-1919 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | Neerpelt |
| 1. | Volgnummer: | 2 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Kleyn, de |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Rose Julienne |
| 5. | Geslacht: | V |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | Vrouw |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 23-2-1880 |
| 8. | Geboorteplaats: | Molenbeek St. Jean |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | H |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Luijbenstraat 14 / Verversstraat 75 |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 12-9-1915 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Neerpelt |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | 10-1-1919 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | Neerpelt |
| 1. | Volgnummer: | 3 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Moonen |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Jacques Louis Jossé Albert |
| 5. | Geslacht: | M |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | Zoon |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 5-10-1903 |
| 8. | Geboorteplaats: | Neerpelt |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | O |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Luijbenstraat 14 / Verversstraat 75 |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 12-9-1915 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Neerpelt |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | 1918 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | Frankrijk |